Trastorno de la personalidad límite

El trastorno de la personalidad límite o TLP es un trastorno de la personalidad que se caracteriza por una sintomatología clínica que afecta a los estados de ánimo, y la autoimagen, generando conductas impulsivas y problemáticas en las relaciones sociales.

Una persona que padece trastorno límite de la personalidad suele presentar episodios de ira, depresión y ansiedad, que pueden durar desde unas horas hasta varios días. Aunque esta sintomatología aparece generalmente durante la adolescencia o la edad adulta temprana, sus primeros síntomas pueden aparecer durante la infancia.

La prevalencia del trastorno límite de la personalidad es del 1 al 2% de la población, y 3 veces más frecuente en mujeres con entorno urbano y bajo nivel socio-económico.

¿Qué es un trastorno límite de la personalidad?

Para a hablar de un trastorno de la personalidad se debe definir primero lo qué es la personalidad.

La personalidad es un constructo multifactorial dinámico con un componente biológico y otro componente ambiental o social que se relacionan. Es decir, la personalidad consta de un componente genético o heredado, y otro adquirido mediante el aprendizaje social o ambiental, generando individualidad idiosincrásica y social, que presenta estabilidad durante la existencia de la persona y facilita la adaptación al entorno.

La alteración de cualquiera de estos componentes puede dar lugar a un trastorno de la personalidad, y en el caso del trastorno límite de la personalidad la vulnerabilidad genética, experiencias traumáticas y contextos sociales inapropiados son determinantes.

El diagnóstico del trastorno límite de la personalidad, también denominado borderline surge originalmente en el marco del psicoanálisis. El primer autor en utilizar este término fue Stern en 1938, sin embargo, fue Pinel el primero en hacer constatar su sintomatología por escrito en 1801 denominándolo «manie sans délire«.

Dentro de la orientación biológica destacan Akiskal, Siever y Davis y Widiger entre otros, y dentro de la orientación bio-psicosocial Cloninger, Millon y Linehan. Desde la vieja perspectiva psicoanalítica el trastorno límite de la personalidad se encontraría entre la neurosis y la psicosis, mientras que desde una perspectiva biológica más actual se enmarca dentro del espectro de los trastornos afectivos y se considera un trastorno grave, pero estable, de diferentes subtipos de personalidad.

Actualmente el concepto de «límite» incluye la clínica de una abundante patología psiquiátrica, incluyendo el ámbito psicótico, con desorganización grave de la personalidad, que incluye trastornos impulsivos y explosivos relacionados con el estrés postraumático.

Características del trastorno límite de la personalidad

La prevalencia del trastorno límite de la personalidad en la población general se sitúa en torno al 1/2%. Este trastorno es 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres, con una prevalencia más destacada cuando se conjuntan un entorno urbano y un nivel socio-económico bajo. La edad usual en el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad se sitúa entre los 18 y los 34 años, y es menos frecuente con edades superiores. Su conceptualización clínica se entiende como grave.

Se observa con frecuencia la aparición de este trastorno asociado a experiencias traumáticas como abusos físicos o sexuales infantiles, violencia de género continuada y distorsiones cognitivas sobre la identidad sexual. Usualmente presentan anamnesis familiares de ingreso psiquiátrico, sin que se haya podido encontrar vinculaciones con la esquizofrenia. Tampoco se ha podido confirmar una asociación significativa a los trastornos afectivos con tentativas autolíticas, ni con el abuso de sustancias.

Es necesario destacar que el trastorno límite de la personalidad presenta comorbilidad frecuente con otros trastornos del eje I y del eje II. Dentro del eje I la comorbilidad es más frecuente con trastornos del humor, especialmente la depresión mayor, y con trastornos de la ansiedad, muy especialmente con el trastorno por estrés post-traumático con una prevalencia aproximada del 90% para ambas comorbilidades. Le sigue el trastorno por abuso de sustancias con un 50% de comorbilidad (especialmente el alcohol) y el trastorno alimentario (especialmente el trastorno de conducta alimentaria no especificado) con una comorbilidad del 60% y 50% en cada caso.

Igualmente, el trastorno límite de la personalidad puede concomitar con otros trastornos de la personalidad del eje II, siendo los más frecuentes aquellos incluidos dentro del Clúster C, especialmente el trastorno de personalidad dependiente con violencia de género, con una comorbilidad observada del 70% de los casos.

Si se establece una diferenciación por géneros, la comorbilidad dentro del eje I y del eje II es diferente. En los hombres es más prevalente la comorbilidad con el trastorno por abuso de sustancias (sobre todo el alcohol) y en mujeres con el trastorno de conducta alimentaria.

Resulta imposible hablar de la clínica del trastorno límite de la personalidad sin hacer referencia al suicidio, o sus tentativas y gestos autolíticos, y a los actos para-suicidas, que se incluye como uno de los síntomas más prevalente en el trastorno límite de la personalidad, que de hecho, forma parte del criterio diagnóstico del trastorno.

La mayoría de personas con trastorno límite de la personalidad realizan tentativas autolíticas (de 3 a 4). La tasa de suicidio consumado se eleva al 8/10%, mientras que los gestos autolíticos se encuentran presentes en un 75%. Esta presencia de gestos autolíticos suele relacionarse con una inestabilidad emocional crónica e incremento de la irritabilidad que genera alteraciones conductuales, entre las que destacan las conductas de riesgo y el desarraigo.

Pronóstico del trastorno límite de la personalidad

En el pronóstico de las personas con trastorno límite de la personalidad se pueden formar dos grupos de sintomatología. Un primer grupo donde destaca la tendencia autolítica, las autolesiones, los pensamientos psicóticos, acompañado de frecuentes regresiones en la progresión psico-terapéutica y una acusada problemática de contra-transferencia.

Este grupo es el que presenta los síntomas más agudos del trastorno límite de la personalidad, con mayor número de crisis psicóticas y mayor necesidad de hospitalización.

En un segundo grupo se puede clasificar las personas con sentimientos crónicos de vacío o rabia, miedo a la soledad o al abandono y la suspicacia, cuyo diagnóstico resulta más complejo y generalmente su resolución es más lenta.

El pronóstico a largo plazo supondría una remisión al menos parcial de la sintomatología en un episodio terapéutico de 6 meses.

Neurología del trastorno límite de la personalidad

En las últimas décadas el papel de los factores neuro-biológicos que subyacen en el desarrollo del trastorno límite de la personalidad ha sido muy estudiado. Las últimas investigaciones aportan evidencia sobre disfunciones estructurales en el cerebro de las personas que padecen trastorno límite de la personalidad (Driessen et al. 2000) así como diversas alteraciones de las funciones neuro-químicas (Hollander et al. 1994. Soloff, Meltzer, Greer, Constantine & Kelly 2000) y algunos cambios neuronales (Grossman, Yehuda, & Siever 1997).

No se ha podido establecer una relación clara entre la neuro-cognición y el trastorno límite de la personalidad, no obstante, la impulsividad es un síntoma claro de este trastorno, con una dimensión de la conducta con correlatos neuro-biológicos (Stein, Hollander, Liebowitz & Williams 1993).

Un amplio rango de investigaciones implican a la corteza pre-frontal, en especial la orbito-medial, en la regulación de aquellos circuitos neuronales que median en la impulsividad, la inhibición de respuestas y la conducta agresivo-impulsiva (Fuster 1989. Weinberger 1993. Damasio 1996).

En este ámbito, el desarrollo de la investigación neuro-psicológica en personas con trastorno límite de la personalidad ha podido ofrecer interesantes resultados, a pesar de que existen limitaciones en sus estudios. Por ejemplo en el área cognoscitiva, donde se han hallado 5 áreas afectadas por este trastorno, como la atención, la memoria verbal y visual, la construcción viso-espacial, el procesamiento cognitivo de la emocionalidad y dificultades en la toma de decisiones (Rogers & Kirkpatrick 2005).

Específicamente, se ha podido encontrar disrupciones en el proceso de memoria (O´Leary, Brouwers & Gerdner 1991. Lezak 1995. Korfine & Hooley 2000. Startup, Heard, Swales, Williams & Jones 2001). Igualmente, se han reportado distorsiones en la función viso-espacial (O´Leary et al. 1991. Judd & Ruff 1993. Dinn et al. 2004. Yee, Korner, McSwiggan, Meares & Stevenson 2005). Sin embargo, estos déficits detectados no son siempre visibles (Sprock et al. 2000).

Considerando estos hallazgos neuro-psicológicos, diferentes autores han postulado que la disfunción pre-frontal y temporo-límbica detectada podría ser la causa del descontrol comportamental, la desregulación emocional y el déficit en la cognición social que caracterizan al trastorno límite de la personalidad (Streeter, Van Reekum, Shorr & Bachman 1995. Van Reekum 1993).

Es necesario aclarar que la región pre-frontal no es una estructura única, sino que se encuentra subdividida en distintos sistemas funcionales. El sistema orbito-frontal juega un papel esencial en la regulación del afecto, el control de los impulsos y la cognición social (Dinn, Harris, & Aycicegi 2004), incluido el control de la conducta relacionada con las contingencias de recompensa y castigo (O´Doherty et al. 2001. Rolls 2000), el reconocimiento de expresiones emocionales en los demás (principalmente el enojo), y las señales sociales, así como violaciones del comportamiento social (Blair & Cipolotti 2000; Hornak et al. 1996, citados en Soloff et al. 2003).

Debido a esta carencia en el control de los impulsos y el déficit en la cognición social en las personas con trastorno límite de la personalidad se podría determinar que el sistema orbito-frontal se encuentra comprometido.

Terapias para el trastorno límite de la personalidad

La evidencia científica sugiere las terapias dinámicas como la terapia dialéctico-conductual y la psicoterapia enfocada en la transferencia o P.F.T. como las opciones terapéuticas con más apoyo empírico, dada su eficiencia en la reducción de los intentos de autolisis y el consumo de sustancias. Existe también un apoyo empírico significativo, para la terapia cognitivo-conductual con o sin hipnosis, en el caso de utilizarse hipnosis se determina como hipnoterapia.

Las terapias de tipo cognitivo únicamente aun no han conseguido demostrar eficiencia, así como la terapia de aceptación y compromiso.

El tratamiento farmacológico coadyuvante con la psicoterapia acelera de forma significativa los efectos psico-terapéuticos.

El tratamiento farmacológico habitual para el trastorno límite de la personalidad consiste en inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), específicamente la fluoxetina en dosis de hasta 60 mg. al día.

También se utiliza este mismo antidepresivo en combinación con la olanzapina y antipsicóticos como el haloperidol en dosis de 4 mg. al día, así como la olanzapina en dosis de 2,5 mg. al día coadyuvando con la psicoterapia empleada.

Existe también evidencia sobre la eficacia de la quetiapina, la clozapina y de la ziprasidona en la sintomatología del trastorno. Algunos psiquiatras utilizan también anticonvulsivantes como la carbamazepina en dosis de 200 a 1.200 mg. al día, para inhibir las auto-mutilaciones y los intentos suicidas con buenos resultados.

Otra opción es el topiramato en dosis de 250 mg. al día, observándose una mejora significativa en la agresividad y la auto-agresión. En casos de comorbilidad con el trastorno bipolar suele utilizarse lamotigina con diferentes dosis. El uso de benzodiacepinas se ha abandonado para el tratamiento de este trastorno, al observarse un mayor número de episodios de pérdida del control de los impulsos, incluida la auto-mutilación.

Como puede observarse no existe un tratamiento farmacológico único y específico para el trastorno límite de la personalidad, de forma que cada psiquiatra utiliza las combinaciones anteriores según su criterio, añadiendo litio en algunos casos. Para aquellas personas que padecen trastorno límite de la personalidad y practican algún deporte se suele recomendar la glutamina en combinación con vitaminas del tipo B y triptófano.

Preguntas frecuentes sobre el trastorno límite de la personalidad

Referencias

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