Hipnosis clínica o cognitivo conductual

Por su parte Skinner (1953) en Estados Unidos publica “Ciencia y conducta humana“, donde da a conocer el modelo del condicionamiento operante, mientras que Wolpe (1958) publica en Sudáfrica la “Psicoterapia con inhibición reciproca“, donde da a conocer el método de la desensibilización sistemática en el tratamiento de fobias. Al mismo tiempo, Eysenck (1960) en Inglaterra publica la “Terapia de conducta y neurosis“, que aplica el paradigma del condicionamiento clásico a la entonces neurosis. Por tanto, el enfoque conductual se desarrolla paralelamente a lo largo del mundo. Posteriormente, Bandura, Kanfer, Mischel y Staats incluyen las variables cognitivas dentro del enfoque conductual, enfatizando la importancia de aspectos cognitivos, mediacionales o de personalidad en la explicación de la conducta humana. (Labrador, Cruzado y Muñoz, 1993).

Hasta 1960, este modelo se aplicaba únicamente en psicoterapia y no en hipnosis, debido sus dificultades de aplicación. Fueron los trabajos encabezados por Albert Bandura con sus teorías del “Aprendizaje observacional” cuyo énfasis recae en el papel que la imitación juega en el aprendizaje, quien lo hizo posible, Bandura crea la “Teoría del aprendizaje social“, desde la cual se entiende que el aprendizaje no sólo se produce por medio de la experiencia directa, sino que, en los seres humanos, la observación de otras personas, así como la información recibida por medio de símbolos verbales o visuales constituyen variables críticas. Aunque Albert Bandura nunca consideró la hipnosis como un objetivo de aplicación de sus teorías, lo cierto es que gracias a ellas, se pudo introducir en hipnoterapia su “aprendizaje observacional” mediante psico-imágenes, (antes conocidas como visualizaciones), que a su vez permitía introducir las técnicas de modificación de conducta (“TMC“) de la “Terapia Cognitivo Conductual” (“TCC“). Bandura se involucró también en la formulación de modelos cognitivos. De hecho, hacia la misma época, comienza a formular los inicialmente denominados “eventos privados“, esto es, pensamientos, diálogos e imágenes internas, creencias, supuestos, (por nombrar sólo algunos de los supuestos cubiertos) a los que denominó “modelos cognoscitivos“. Bandura reafirmó su contraposición a los modelos estrictamente conductistas afirmando que “los conductistas, subestiman la dimensión social del comportamiento reduciéndola a un esquema, según el cual, una persona influye sobre otra, y hace que se desencadenen mecanismos de asociación en la segunda. Ese proceso no es interacción, sino más bien un envío de paquetes de información de un organismo a otro“. (A. Bandura, Social foundations of thought and action: “A social cognitive theory 1986”). La “Teoría del aprendizaje social” propuesta por Bandura incluye los factores conductual y cognitivo, como los dos componentes sin los cuales no pueden entenderse las relaciones sociales, mientras que por otro lado, admite que “cuando aprendemos, estamos ligados a ciertos procesos de condicionamiento y refuerzo positivo o negativo“, concediéndole valor al aprendizaje conductista. (A. Bandura, Self-efficacy in changing societies. Cambridge University Press. 1995) (A. Bandura, Reflexive empathy: “On predicting more than has ever been observed. Behavioral and Brain Sciences” 1998) (A. Bandura, T. L. Rosenthal, Vicarious classical conditioning as a function of arousal level. Journal of Personality and Social Psychology 3 1966) (A. Bandura, C. Barbaranelli, G. V. Caprara, C. Pastorelli, C. Regalia, Sociocognitive self-regulatory mechanisms governing transgressive behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 80, 125–135 2001).

En este ámbito, Aaron Beck y Albert Ellis desarrollan de manera relativamente independiente sus dos modelos de intervención denominados respectivamente “Terapia cognitiva” y “Terapia racional emotiva” coincidentes en lo esencial, donde hacen especial hincapié en las influencias que el pensamiento ejerce sobre las emociones, aunque admiten, que no toda la vida emocional puede explicarse por el pensamiento, reconociendo la importancia, al menos similar, de las técnicas comportamentales.

Por tanto de una forma sucinta y abreviada, podríamos decir que los cuatro pilares básicos en los que se asienta la “Terapia Cognitivo Conductual” son: El aprendizaje clásico (de orientación comportamental), el aprendizaje operante (igualmente conductual) y el aprendizaje cognitivo.

A la “Terapia Cognitivo Conductual” en hipnosis se le denomina hipnosis cognitivo conductual o clínica. Debe entenderse que en la década de los 60, coexiste el modelo de “terapia cognitivo conductual” en hipnosis, con la “hipnosis indirecta o Ericksoniana” (sin prácticamente ninguna relación entre ellas), y ambas se conceptúan a si mismas como clínicas, por lo que la confusión resulta inevitable. A esto debe añadirse, que el modelo predecesor de ambas, esto es, la “hipnosis directa o conductista” también comenzó a usar la definición de clínica antes de su decaimiento, por tanto, la denominación de clínica sólo aclara que el modelo en uso, no se refiere a técnicas Freudianas, esto es, “hipnosis regresiva o de abreacción“, pero con frecuencia no resulta esclarecedor de mucho más.

También resulta frecuente el error de pensar, que una vez el modelo de “Terapia Cognitivo Conductual” se asienta en la década de los ´60 y sustituye a los modelos anteriores, tanto en hipnosis como fuera de ella (psicoterapia), lo que supondría (en hipnosis) un total abandono de las técnicas indirectas empleadas en la anterior “hipnosis Ericksoniana“, y eso no resulta cierto. Un claro ejemplo de ello, se aprecia en las ideas constructivistas del campo cognitivo. Incluso Albert Ellis (1993), máximo exponente de las terapias cognitivas, no descarta incorporar prácticas y teorías de carácter constructivista y humanista. Muchos terapeutas, en el último segmento del siglo XX, en lugar de cambiar las distorsiones cognitivas a través de re-estructuraciones lógico-racionales, entienden aún que no existe un modo racional de ver la realidad, sino metáforas más útiles que otras (Kopp y Jay, 1998; Lyddon, Clay y Sparks, 2001; Meichenbaum, 1993; Otto, 2000). Otro ejemplo puede apreciarse en el artículo de Salkovskis (1999), donde se emplean metáforas dentro del tratamiento cognitivo-conductual, para trastornos obsesivos-compulsivos, como forma de ayudar a las personas a re-evaluar sus pensamientos obsesivos. Por tanto, la evolución de los modelos en hipnosis, no ha supuesto fracturas drásticas en el paso de la “hipnosis Ericksoniana” a la “hipnosis clínica“, sino una lenta implantación de estas técnicas cognitivo conductuales, intercalándose todavía con las técnicas indirectas.

No obstante, este es el punto histórico donde se considera que comienza el verdadero declive de la “hipnosis indirecta o Ericksoniana” predecesora de la hipnosis cognitivo conduactual o clínica, dada la total corroboración clínica de los procesos de la TCC en psicoterapia que comenzaron a ser muy poco discutibles, y por tanto, su implantación también en la hipnosis resultaría inevitable. No obstante, esta implantación es bastante posterior a la psicoterapia, puesto que precisó del aprendizaje vicario de Bandura, con el uso de psico – imágenes, (visualizaciones anteriormente), que aunque se utilizaban ya con una relativa frecuencia, ahora permitían plasmar en una superficie ideada (usualmente espejos, como ya empezó a utilizar Milton H. Erickson) las técnicas cognitivas y conductuales clínicamente corroboradas y aceptadas, que constituyeron el abandono progresivo del modelo de Milton Erickson, que cuando menos, presentaba algún problema de validación clínica en muchos de sus aspectos.

En la década de los ´80, la consolidación de la “Terapia Cognitivo Conductual” en hipnosis, o si se prefiere, hipnosis cognitivo conductual es ya un hecho, siendo un porcentaje importante de hipnólogos que la utilizan en detrimento de modelos predecesores. La misma situación acontece fuera de la hipnosis, donde este modelo de terapia ya disfruta de una total supremacía respecto a modelos anteriores. La hipnosis cognitivo conductual, no hace ninguna referencia de los procesos preparativos previos para focalizar y abstraer la atención en su uso con hipnosis, limitándose únicamente a las técnicas de modificación de conducta (TMC). No obstante, los hipnólogos practicantes de este modelo, eligen siempre estrategias de control físico basadas en relajación muscular y respiración profunda de la “psicoterapia autógena” de Johannes Heinrich Schultz en una versión más protocolizada que denominan “relajación sistemática” o “relajación muscular profunda” (RMP), usualmente acompañada de la facilitación reflejos condicionados del condicionamiento instrumental de Edward Thorndike, que procuren una respuesta mas eficiente en procesos de repetición de las sesiones posteriores.

En cuanto a la técnicas de modificación de conducta de la hipnosis cognitivo conductual, debe decirse que si bien no se diferencian en absoluto de las utilizadas en psicoterapia cognitivo conductual, esto es, sin hipnosis, el protocolo de intervención es radicalmente diferente. En hipnosis C.C. se presta especial atención al orden de las técnicas interpuestas, a sabiendas de la limitación temporal de la atención abstraída y selectiva de la hipnosis, conscientes de la dispersión atencional inevitable en el proceso de las sesiones y la dificultad de su sostenimiento tras un lapso razonable de terapia (Celada y Cairo, 1990; Ardila, 1979; Celada, 1989; Cerdá, 1982; Luria, 1986; Taylor, 1991). También se tiene en cuenta los trabajos de Reategui (1999) donde ya se señala que la atención es un proceso discriminativo y complejo que acompaña todos los procesamientos cognitivos, razón por la cual en la hipnosis C.C. se antepone siempre al primer lugar la re-estructuración cognitiva de Albert Ellis y Aaron Beck presentada bajo el modelo de observación imitativa de Bandura, entendiendo que la distorsión cognitiva establece la base de asentamiento comportamental de los trastornos (Beck y Freeman, 1979).

Tras ese proceso, se ordenan las técnicas de modificación de conducta comportamentales denominadas por su abreviatuta TMC, donde destacan la desensibilización sistemática de Joseph Wolpe, las técnicas de condicionamiento operante como las contingencias de Skinner, el modelado vicario de Albert Bandura, las técnicas de afrontamiento e inoculación del estrés de Donald Meichenbaum, la inhibición recíproca de Joseph Wolpe, las técnicas dinámicas de la auto-estima de Hartman y Fithian con base en las técnicas asertivas de Salte, técnicas de moldeamiento del auto-concepto de P. Saura, 1996; Gil 1997, las técnicas de modelado del auto-control de Skinner, Bandura y Kanfer, las técnicas de detención del pensamiento de Wolpe, y las técnicas aversivas de Hallam y Rachman … entre otras.

En el último segmento del siglo XX, la evaluación de la eficacia de las intervenciones psico-terapéuticas se convierte una necesidad perentoria, debido al progreso científico de la psicología, que requiere la delimitación de la eficiencia de las terapias, así como de los componentes activos de las mismas, dado que estas disciplinas se enfrentan, como fruto de su propio desarrollo a retos cada vez mayores en complejidad como el tratamiento de los trastornos de la personalidad, los problemas de la conducta alimentaria o de las nuevas adicciones. Por último, pero no menos importante, porque las terapias psicológicas se incorporan a los centros de salud mental públicos. De este modo, la sanidad pública de los países, sólo debe ofertar terapias eficaces y, en igualdad de condiciones, breves (Barlow y Hoffman, 1997). Es decir, acortar el sufrimiento del paciente y ahorrar gastos y tiempo a los centros, se convierten en objetivos prioritarios (Bayés, 1984; Echeburúa, 1998).

De esta forma en 1972, se crea el embrión de la “colaboración cochrane” que se gesta en el Reino Unido, visto y comprobado que muchos terapeutas no actualizaban la información, bien porque no tenían acceso a ella, o porque simplemente, se resistían a cambiar sus métodos tradicionales. El cenit de este instrumento aconteció al descubrirse que administrar corticoides a una embarazada con amenaza de parto prematuro reducía la mortalidad y el sufrimiento fetal, mientras que muchos médicos hacían oídos sordos al avance. Otras iniciativas similares como la “Agency for health care policy and research” del congreso de los EE UU, se inicia también en 1989, con el objetivo de determinar la eficacia de los tratamientos psicológicos. A raíz de estas agencias y protocolos, se realizan multitud de estudios clínicos referentes a la eficiencia de las psicoterapias en uso, donde la “Terapia Cognitivo Conductual” obtiene los mejores resultados comparativos, a pesar de la crítica social de estar muy influenciadas por el economicismo vigente en la sanidad pública, donde parece prevalecer más la preocupación por la reducción de costes, que un interés por la eficiencia (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000).

Estas agencias estatales e internacionales, determinan que las terapias no validadas empíricamente se utilizaban con más frecuencia que los tratamientos basados en la evidencia y que, por tanto, encuentran un desfase importante entre lo que se sabe y lo que se practica. Este demoledor informe, indica también que por chocante que pueda resultar, las técnicas que se muestran más efectivas distan de estar disponibles para la mayoría de la población, y que como consecuencia de ello, se convierte en una función prioritaria que lo útil sea utilizado, y se convierta en una prioridad de actuación (Echeburúa, 1998). Las agencias apuntan los motivos de esta incidencia, indicando que la difusión no es algo que ocurre automáticamente, sino que está ligada a tres factores importantes: la innovación (aportación real de la nuevas propuestas), los canales de comunicación (donde no se prioriza el conocimiento de las técnicas más eficientes por parte de los profesionales implicados) y el transcurso del tiempo (necesario para romper la resistencia al cambio en los profesionales), (Becoña, 1999; Rogers, 1995; Sobell, 1996). Finalizan el informe añadiendo que encontraban a los terapeutas muy reticentes a actualizar sus líneas de actuación y formas de abordar los problemas que tienen sobre-aprendidas (Persons, 1995; Wilson, 1996). Informes como estos, resultaron simplemente demoledores para modelos predecesores a la “Terapia Cognitivo Conductual” que presentaban dificultades de corroboración clínica, afianzándose la supremacía de la TCC.

No obstante en la práctica de la hipnosis, estas agencias e informes que reajustan las técnicas psico-terapéuticas al conocimiento científico más actualizado, influyen poco o nada, y a la par que su difusión se extiende en la psicología, en la hipnosis se presta un caso omiso, prevaleciendo en esta época con mucha frecuencia los modelos de abreacción “hipnosis regresiva o de abreacción” y todavía bajo una fuerte influencia del modelo de “hipnosis indirecta o Ericksoniana“, a pesar de la constatada falacia del primero, y el poco rigor del segundo. Esta “peculiaridad” que se cobró un alto coste en el prestigio de la hipnosis, a pesar del número creciente de estudios clínicos que corroboran su eficiencia, se debe a dos características. La primera es que la mayoría de los estudios y ensayos clínicos se mostraron mucho más preocupados en demostrar la eficiencia de la propia hipnosis, que de los modelos o métodos que se podían utilizar en ella. La segunda es que modelos totalmente superados, y cuya eficiencia había sido ya constatada como nula, incluso más aún, como de aplicación iatrogénica, y cuya utilización suponía una falacia, se nutría de personas frecuentemente trastornadas, o de ilustración mínima, a los que no se les exigía ningún conocimiento psico-terapéutico.

La implantación imparable de la “Terapia Cognitivo Conductual” varía en cada país. En el caso de España se entiende el año 1975 como crítico en este sentido, dado el gran número de eventos relacionados con ella que tienen lugar, y 1980 como el período de asentamiento en cuanto a la psicoterapia se refiere. Sin embargo en el mismo lugar y fecha, la situación de la hipnosis cognitivo conductual era prácticamente inexistente. Este dato sería extensible a la práctica totalidad de países de habla hispana, lo que da una idea clara del desfase temporal de implantación de la TCC de la psicoterapia a la hipnosis.

No se considera una utilización clara de la hipnosis cognitivo conductal hasta finales de la década de los 90, esto es, una década posterior a la psicoterapia, y no es hasta el siglo XXI que los modelos anteriores comienzan a languidecer (que no erradicar), otorgando la supremacía absoluta a este modelo de intervención. El modelo permanece plenamente activo en nuestros días, y en la actualidad se considera como el único modelo realmente clínico, cuya denominación es correcta y aceptable por el conocimiento científico, cuya eficiencia se encuentra plenamente corroborada. A finales de esta década comienzan a surgir también los primeros estudios y ensayos respecto a la comparativa de la TCC con y sin hipnosis, a pesar de que los procedimientos de intervención resultan diferenciales, complicando el estudio, y entre los que podríamos destacar el publicado por la “American Health Megazine” relativo a la eficiencia de la hipnosis. En su comparativa se establece el “psicoanálisis” como psicoterapia obsoleta y en desuso como base de la psicoterapia más ineficiente, que presenta resolución de los conflictos con el 38% de casos resueltos, tras 600 sesiones de terapia o más. Posteriormente la “psicoterapia cognitivo conductual” sin el uso de la hipnosis, como modelo de eficiencia clínica contrastada, con unos resultados estadísticos del 72% de casos resueltos en un promedio de 22 sesiones, y finalmente la hipnosis cognitivo conductual o clínica con un promedio de casos recuperados del 93% en episodios terapéuticos no superiores a 6 sesiones. En el estudio se resalta la evidencia clínica de la eficiencia de la hipnosis, con la aplicación de técnicas cognitivo conductuales.